“两票制”下的公立医院药品采购管理思考
■谭 晖
（四川大学华西医院）
为贯彻落实《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》（国办发〔2016〕26号）精神，国务院医改办于2016年4月联合国家卫生计生委等8部委印发《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）的通知》，文件就“两票制”实施意义、实施范围作出明确界定，同时要求地方有关部门提出积极打造更健康的药品行业环境，切实加强“两票制”执行情况的监督检查的要求。截止2017年7月底，全国31个省（直辖市、自治区）中除8个非医改试点地区和宁夏省外，已有22家积极响应号召，结合本省市级情况制定出响应的“两票制”实施方案，且基本都在2017年内开始执行。
“两票制”文件颁布后，研究热点多集中于药品流通企业应对措施及未来发展的方向，鲜少有对公立医院影响的探讨分析，本文将从新政策对公立医院药品采购流程产生了哪些影响，对医院相关职能部门科室业务管理提出哪些新要求，对医院与药品企业关系有何变化进行研究探讨。
“两票制”的实施对医院提出了新的问责要求，政府将执行“两票制”的最终责任落实在了公立医院，希望通过医院的验票、检查、监督等手段将其他多次开票流转的药贩子驱逐出公立医院药品供应商行列，进而倒逼药品供应链的整顿、清理及整合。
为保证“两票制”政策实施后医院能够继续高效进行药品采购、入库、管理、使用、付款等活动，公立医院需要重新梳理药品采购流程及工作内容，后文将从药事管理委员会、财务部门及药品管理部门三类科室，分别梳理实施“两票制”下的公立医院药品采购工作内容。
1.1 药事管理委员会新增工作内容
药事管理委员会作为医院层面成立的专门负责药品管理使用的专项委员会，主要工作职责是加强医药联系，研究并审定医院有关药事工作的重大问题，指导和协调临床医疗、教学、科研合理用药，提供药事信息。它是兼有学术性和管理职能的组织。
“两票制”新政策的实施需要医院顶层决策者的重视，从组织架构的安排、管理制度的制定、工作流程的设置、岗位职责的分工等各方面考量，强化医院药品购进管理使用活动。药事管理委员会作为医院药品管理最高决策组织，需要从药品供应商源头把关，在投标条件中设置“两票制”要求，在资格审查中加入“两票制”资格验证，要求投标企业在标书中作出执行“两票制”的承诺。最后在与中标企业签订合同时，在合同中明确“两票制”各项规定。决策层对“两票制”实施的重视，有利于后续采购工作的顺利开展。
1.2 财务部门新增工作内容
财务部门作为医院对药品流通企业付款前的最后一道防线，推行“两票制”后，不仅要对药品供应商开具的发票真伪负责，还将承担最终的验票工作。利用网络平台化验票最具效率性与效益性，但未有建立平台的省份在执行“两票制”时可采取下列措施。
从文件来看，医院对药品验收入库时，需要同时向流通企业索取本次购货发票和生产企业提供的发票复印件，两张发票上药品名称、剂型、规格、供货商等内容需要相互佐证，并将其作为药款付款凭证，纳入财务凭证管理。文件中这一要求的提出会加大财务部门工作量，除了原先对发票真伪复核的同时还需要根据名称、规格、剂型等信息对药品的两票制执行复核，最终达到对购进药物的两票制执行情况负责。在复核工作中，除了要面对不熟悉的药品信息外，药品的购销情况也较为复杂。流通企业通常不会出现购销完全匹配的情况，存在多笔进货对应一次销货或者一笔进货对应多次销货的情况，这又增加了财务工作的难度。根据上述这些问题，为保证“两票制”顺利实施，又不过分加大日常工作负荷的前提下，财务部门可以从建立药品供应商档案入手，做到财务资料的档案化管理。
财务档案包括：①承诺书：要求药品供应商承诺本企业销售药品符合“两票制”规定，若有违反，企业应承担相应责任；
②药品供应目录清单，清单上需列明流通企业供应的各项药品名、剂型、规格、生产企业等基本信息；
③流通企业提供的加盖其公章的进货发票复印件及随货同行单复印件。④抽查记录本，用于财务部门不定期对药品流通企业发票、单据抽查检验后登记。
医院财务部门将要求流通企业在与医院签订合时，需提供承诺书，保证其向医院销售的药品符合“两票制”要求，同时提供药品供应清单，清单上除列明药品进货来源、规格、型号等基本信息外，还需要流通企业做出进货渠道有变需提供变更通知的书面承诺。这两个步骤在为医院免责的同时，对购进药品做到了进货渠道明细管理。值得注意的是，仅让供货商做出申明并不能完全免责，供应商很可能会出现书面申明与实际执行“两张皮”的情况。为防范此类风险，财务部门还需要不定期对药品供应商抽样检查，检查方式为随机选取一家供应商，要求其提供本次销货发票及随货同行单外，还需提供对应的购药凭证及随货同行单，依照两票两单上的销货方、药品名称、规格、批号等具体明细对供应商两票制实施进行复核，最后对抽查结果确认记录，对抽查不合格流通企业上报医院药事管理委员会，建议取消其药品供应资格。
在“两票制”正式实施后后，供应商第一次供药时需要向财务部提供的资料较多，包括：①加盖企业公章的承诺书；
②药品供应目录清单；
③本次销售开具的增值税普通发票或增值税专用发票；
④2份加盖了流通企业公章的生产企业销售发票复印件、随货同行单复印件。其中一份作为记账依据附在会计凭证后，另一份作为药品供应商资料与其他档案资料一齐保管。在后续药品销售中，供应商在销售药品的进货渠道发生变更时，需向医院提供变更通知。另外，在被医院抽中检查时，提供与其销售发票对应的进货发票及随货同行单。这种操作最大程度保证了公立医院两票制顺利实施的同时避免了因新政策实施增加过大工作量，进而影响工作效率。
1.3 药品管理部门新增工作内容
原先药品管理部门在对购进药品验收时只需核对采购申请、药品实物与随货同行单明细无误方可入库。根据最新两票制文件内容要求，新的入库流程必须要求验明票、货、账三者一致方可入库使用。因此在原先入库流程基础上，药品管理部门还需向供应商索取其进货时的购买发票复印件及随货清单做到票实印证。考虑到公立医院药品需求数量大，品种多、供应商众多、进货频率高，可能无法做到每一批药品明细的一一核对。并且，在全面实行药品“零加成”后，药品管理部门由原先的利润中心变为成本中心，医院对其成本管控将更加严格。因此建议其仿照财务部工作流程，设置抽查检验机制，对药品采购进行不定期抽查，规避“两票制”执行风险。
“两票制”的颁布无疑是政府为药品供应保障改革注入的一剂强心针，其中充满了机遇与挑战。对大型企业而言正是“大鱼吃小鱼”收购中小型企业的最佳时机；
对中小型企业而言面临2种选择，一是收编入大型企业，成为其分部或办事机构，二是转型为药品配送企业，借助其本地物流网络，转型成为药品配送企业，不涉足药品购进销出。这一系列选择都将促使药品供应行业加速清理、整顿及整合，打破传统分散、冗余的供应链条，形成具备集中化、规模化、高效化等特征的新型药品供应行业。可以预见的是，未来，公立医院的药品供应商将集中在几家大型流通企业，流通企业的规模化将提高其对生产企业的议价能力，进一步降低医院药品购进成本，最终使患者受益。除药品价格优惠外，由于供应商数量的减少，公立医院的药品供应链管理也将专注于几家大型流通企业，管理活动的更加集中也将提高管理效率。值得注意的是，为避免公立医院对规模较大的供应商过度依赖，影响谈判议价能力，可以考虑通过省级药品集中采购平台统一招标采购，满足了政策要求的同时，还可降低药品采购成本，减轻病人就医费用。
继药品“零加成”之后，“两票制”成为又一项医药卫生体制改革进程中的重要措施。公立医院作为药品集中流通的最后一站，承担了“两票制”顺利落地的重要角色。新政策的实施在对药品供应体系发挥规模化、集中化整合效应的同时，也对公立医院药品采购管理流程提出了新的要求。公立医院需要结合政策背景制定出符合规定的新的工作制度，形成新的管理流程，落实岗位职责，做好新的药品供应链管理工作。相信通过“两票制”的实施，在减少冗余药品供应商的同时，对净化药品供应环境，降低医院药品采购成本，进而减轻患者就医负担做出重要贡献。
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