后盆底修复手术在结直肠肛门外科中的应用现状
彭川悦，康家旗，李玉玮，许晨△
1天津中医药大学研究生院 天津 301617
2天津市人民医院肛肠外科 天津 300121
肛门括约肌损伤和后盆底缺损可由多种原因造成，多见于外伤，盆腔或肛管直肠恶性肿瘤广泛切除术后，肛周脓肿术后，高位复杂性肛瘘术后，坏死性筋膜炎术后等，临床上可见肛门控制排粪能力下降，盆底解剖形态改变甚至畸形，盆底疝等表现，这些由后盆底损伤带来的一系列问题容易引发患者病耻感，严重影响患者身心健康。对于此类患者，临床上的主要治疗方式是手术修复，术式主要包括修补和重建。本文结合笔者团队临床实践及文献资料，对肛门括约肌损伤及后盆底缺损的修补、重建手术的临床应用现状进行综述，旨在为后盆底修复的手术治疗提供参考，与同道进行交流。
1.1 肛门括约肌修补术
肛门括约肌修补术适用于经阴道分娩、外伤、手术等导致的肛门括约肌损伤。Ivatury等[1]认为肛门括约肌损伤范围小于三分之一，肌肉纤维仍具备收缩能力的患者适用此种术式。术中通常作“U”形切口暴露肛门括约肌，切除肛门括约肌断端之间的增生瘢痕，对肛门括约肌断端分点进行端—端褥式缝合后拉拢，再间断缝合肛门括约肌外层进行加固，最后缝合皮瓣，术后还原了肛门括约肌的解剖形态，避免了肛管直肠缺损，切口愈合后肛门收缩功能可有明显好转。需要注意的是，患者出院时和复查时均需要进行直肠指诊，以防肌肉拉拢过紧导致肛门狭窄，造成排粪困难。有研究对肛门括约肌二次修补术的病例资料进行回顾性分析发现，二次修补术后常见的并发症有缝合口裂开、切口感染、局部脓肿/瘘管形成等，通常需要再次手术清创或修补以改善患者的肛门功能[2]。Berg等[3]对经阴道分娩导致肛门括约肌损伤、大便失禁而接受肛门括约肌修补术的94例患者随访25～84个月，中位随访时间为44.5个月，结果显示对于经阴道分娩导致的肛门括约肌损伤，采用单独缝合肛门内括约肌的肛门括约肌修补术能改善肛门功能并获得较长时间段的稳定疗效。总的来说，肛门括约肌修补术的手术操作简单，患者术后恢复快，是修补肛门括约肌小范围损伤的优选。若肛门括约肌损伤范围过大、超过三分之一，或肌肉纤维无收缩能力，则不宜采用肛门括约肌修补术。如伤口处于急性感染期，不能立即进行肛门括约肌修补术，应先控制感染，并且在感染控制后应尽快进行手术，以免肛门括约肌萎缩，不利于手术修补。
1.2 股薄肌移植括约肌成形术
对于更大范围（超过三分之一）的肛门括约肌损伤或肛门括约肌丧失收缩能力，不适于直接进行肛门括约肌修补时，可考虑股薄肌移植括约肌成形术。股薄肌移植括约肌成形术作为一种成熟的术式，能够帮助患者重建肛门括约肌，安全有效地提高生活质量[4-5]。传统的股薄肌移植括约肌成形术将股薄肌肌腱固定在对侧耻骨筋膜上以代替肛门括约肌，改良术式通过大腿内侧的切口分离出股薄肌肌束并将其呈“U”形绕行肛周，再通过会阴的切口将肌束附着于同侧耻骨筋膜上，与传统术式相比降低了肛门绞锁的风险[6]。Knol等[7]发现股薄肌移植括约肌成形术能重建肛门括约肌的解剖形态，并能促成有效的肛门收缩运动，有效改善大便失禁症状，改善患者的生活质量。随着技术的发展，有研究者在非动力性股薄肌移植括约肌成形术的基础上增加神经电刺激干预，对移植后的股薄肌肌束进行至少8周的神经电刺激，使其从Ⅱ型肌纤维转化为Ⅰ型肌纤维，后者慢速收缩、不易疲劳，可起到类似肛门内括约肌的作用，但这种动力性股薄肌移植括约肌成形术的治疗有效率和非动力性股薄肌移植括约肌成形术相似，并且持续的神经电刺激及设备的定期维护、更换电池会反复对肛周产生刺激，会增加肛周缝合口裂开和大腿瘢痕增生的风险，因此，增加神经电刺激的有效性、必要性仍有待研究[8]。关于动力性股薄肌移植括约肌成形术的临床应用，Danielson等[5]对11例术后患者进行为期5～17年的随访，Mege等[9]对31例术后患者进行为期1～22年的随访，结果显示患者的大便失禁症状得以改善。无论动力性还是非动力性股薄肌移植括约肌成形术，均能改善患者大便失禁症状，随着时间的推移，疗效虽然逐渐减弱，但约半数患者的疗效能够得到较长时间的维持。股薄肌移植括约肌成形术能够修补肛门括约肌广泛损伤，但股薄肌肌束通过的皮下隧道较长，易发生积血和感染，需要加以观察。术中缝合肌腱时还应注意的问题是，若肌肉牵拉过紧则易造成便秘，若肌肉牵拉过松则无法有效改善大便失禁症状，需要把握好这个“度”。此外，术后开展肌肉功能锻炼也有利于提高总体手术疗效。
1.3 臀大肌移植括约肌成形术
臀大肌移植括约肌成形术适用于肛管直肠外伤或手术引发的肛门括约肌损伤。张勤良[10]通过分析臀大肌肌瓣的肌肉组织和血管的解剖学结构特点认为，臀大肌移植括约肌成形术操作简单、安全，是自体肌肉移植代替肛门括约肌的有效术式之一。Puerta Díaz等[11]沿臀部肌肉至肛周的切口，按照肌肉走行方向游离出两侧臀大肌肌束，同时保护好位于肌肉下半部分的血管和神经，两侧臀大肌肌束分别绕过直肠的前后壁，缝合于对侧，对肛门形成一定约束，从而达到重建肛门括约肌的效果。许超宇等[12]对超低位直肠癌患者施行全直肠系膜切除术后，用臀大肌进行肛门再造，术后患者获得较好的控便功能。Chandra等[13]对11例接受臀大肌移植括约肌成形术治疗的患者随访13～34个月，中位随访时间为16个月，观察到患者拥有良好的控便功能。臀大肌通常伴随着肛门的收缩而收缩，与股薄肌相比，能更自然地控制肛门，可以缩短患者术后开展肌肉功能锻炼的时间，患者满意度较高。臀大肌肌肉丰厚，并且靠近肛门括约肌，能够游离出部分肌束用以重建肛门括约肌，但是臀大肌移植括约肌成形术的手术切口靠近肛门，易发生切口污染，故应当注意术后护理，保持切口干燥洁净。臀大肌移植括约肌成形术后要进行适当的肌肉功能锻炼以更好地控制排粪，故无法配合训练的患者（如，幼儿）不适合采用此术式治疗。
2.1 采用修补网片修补后盆底缺损
采用修补网片修补后盆底缺损是将合成修补网片或生物修补网片植入缺损部位，还原后盆底形态，改善盆底功能，多用于修补直肠癌肛提肌外腹会阴联合切除术（extralevator abdominoperineal excision，ELAPE）术后，或会阴、肛周的坏死性筋膜炎切除术后形成的盆底缺损、会阴疝等[14-15]。Morales-Cruz等[16]对ELAPE术后出现会阴疝的患者采用修补网片进行手术治疗，术中将修补网片进行裁剪令其大小适宜，缝合于肛提肌肌束断端和盆壁筋膜，修补网片在盆底及骶尾部与盆腔残留组织重叠4～5 cm，放置引流管后缝合皮下组织及皮肤，盆底得以修复。陶禹等[17-18]进行了两项Meta分析，分别纳入544例、650例患者的临床数据进行分析发现，与直接缝合修补盆底缺损相比，ELAPE术后采用生物修补网片进行盆底修补可起到加固作用，降低会阴疝的发生率。但Sancho-Muriel等[19]研究发现，与直接缝合修补会阴部缺损相比，生物修补网片的使用会增加切口感染风险和延长会阴部疼痛时间。Han等[20]通过对ELAPE术后接受生物修补网片进行后盆底缺损修补的174例患者和采用直接缝合修补方式的54例患者进行回顾性研究发现，使用生物修补网片治疗的患者的手术时间、术后持续引流的时间更长，住院费用更高。Ravo等[21]对采用修补网片治疗腹股沟疝的患者进行了长达10年的随访，结果显示使用生物修补网片的植入物相关并发症比使用合成修补网片的少，且使用生物修补网片植入处有结缔组织和新生血管生长，起到支持和营养的作用。因此，应用生物修补网片修补组织缺损可有较好的安全性和有效性，这也使其成为优良的修补材料，能用于除腹股沟外的其他部位（如，后盆底）的修补，但采用修补网片修补后盆底缺损的长期疗效仍需要更多的研究数据支撑。利用修补网片对后盆底缺损进行修补的术式操作比较简便，但应注意修补网片需要消毒彻底，植入修补网片后不留死腔，以免发生感染。
2.2 采用“ V— Y”肌皮瓣修补后盆底缺损
采用“V—Y”肌皮瓣修补后盆底缺损可用于肛管、低位直肠恶性肿瘤扩大切除术后，骶尾部巨大压力性损伤，肛周炎症，以及肛周感染等情况。“V—Y”肌皮瓣修补术通常在切除肛管直肠恶性肿瘤后进行，Kokosis等[22]根据患者骶尾部缺损大小设计皮瓣尺寸，以缺损的长径作为皮瓣的宽度制作保留有臀上动脉和臀下动脉的穿支血管的“V”形肌皮瓣，将肌皮瓣向缺损部位推移，随后以“V—Y”皮瓣缝合方式闭合制作肌皮瓣的切口，修补盆底缺损。国外学者采用臀大肌“V—Y”肌皮瓣帮助病灶累及臀部、骶尾部的鳞状细胞癌患者术后重建后盆底，术后皮瓣血运良好、生长情况较好[23-24]。Myers等[25]汇总31例接受臀大肌“V—Y”肌皮瓣修补会阴缺损的患者的临床资料发现，有13例出现缝合口裂开、4例出现切口感染、2例出现局部脓肿。因臀大肌“V—Y”肌皮瓣所能修补的缺损范围有限，其并不适用于大面积的后盆底缺损的修补，但患者术后恢复较快，对患者术后步态影响较小，并发症多为轻症，总体上来说也是一种高效安全的修补术式，术后患者应注意保持俯卧位，以免形成局部压迫，影响修补部位的血运。
2.3 采用腹直肌肌皮瓣修补后盆底缺损
腹直肌肌皮瓣通常用于修补盆腔脏器切除术后、肛管直肠恶性肿瘤切除术后形成的巨大缺损及肛管直肠周围较大的创面等。Kitano等[26]在术中选择直肠恶性肿瘤患者的右腹部作为皮瓣供体部位，在弓状线以下部位游离出大小适宜的皮瓣，沿着膀胱与盆壁的间隙移至会阴，皮瓣两端分别固定于会阴部和尾骨区，用以修补盆腔脏器切除术后的组织缺损。Baloch等[27]对肛管癌术后患者的后盆底切口愈合情况进行随访观察发现，相比采用臀大肌肌皮瓣移植修补缺损或直接缝合修补缺损的切口愈合效果，采用腹直肌肌皮瓣修补后盆底缺损的切口愈合效果更理想。LaBove等[28]对采用腹直肌肌皮瓣进行会阴重建的直肠癌患者进行回顾性研究发现，腹直肌肌皮瓣远离肛周，未受到放疗的明显影响，局部组织形态及血运较好，皮瓣存活力较为理想，有利于切口愈合。腹直肌肌皮瓣的供体部位和受体部位均可能出现植皮相关并发症，常见的有皮下血肿、切口感染、切口脓肿、皮瓣分离、疝等，需要注意观察皮瓣状态[29]。腹直肌肌皮瓣可切取的面积大，并且血运良好，能有效修补组织缺损，不仅可用于颌面部、颈胸部、腹股沟部的缺损修补，也是进行后盆底重建的重要皮瓣来源之一。
2.4 采用股前外侧游离皮瓣修补后盆底缺损
口腔和颌面部大型软组织缺损通常会用到股前外侧游离皮瓣，此类皮瓣在结直肠肛门外科中可用于盆底严重创伤、腹会阴联合切除术（abdominalperineal resection，APR）等形成的后盆底缺损。Wong等[30]分析了92例接受骨盆重建的患者临床资料，其中4例患者因盆腔脓肿、直肠阴道瘘等需再次手术修补，根据后盆底缺损情况，游离出大小适宜的股前外侧游离皮瓣，分离腹直肌后的腹壁下动脉，夹闭后向下转移至盆腔进行血管吻合（用于盆腔受体部位血管吻合的为腹壁下动、静脉），血管吻合后将皮瓣推进至盆腔深部，修补后盆底缺损。股前外侧游离皮瓣血管蒂的长度和解剖位置给皮瓣转入盆腔（会阴部、阴道周围、直肠周围）提供了条件，皮瓣转移后能为受体部位提供血液供应，便于提升修补效果。Al-Wageeh等[31]在双下肢截肢患者行截肢术前保留部分大腿前外侧的存活的软组织，在患者截肢后利用股前外侧游离皮瓣修补盆底大面积缺损，修补术后患者出现部分皮瓣坏死，予以清创换药，清创术后随访5个月，患者盆底闭合，恢复情况较好。但是，也有报道显示股前外侧游离皮瓣移植术有一定风险，可能会出现下肢无力，供体部位蜂窝织炎，受体部位皮瓣坏死，盆腔脓肿，缝合口裂开，肠瘘等并发症[32]。尽管采用股前外侧游离皮瓣修补后盆底缺损有一定风险，但患者的生活质量有机会得到明显改善，此类皮瓣替代缺损部位组织的能力和高效的修复能力仍使我们在修复后盆底缺损时将它作为重要皮瓣来源。采用股前外侧游离皮瓣修补后盆底缺损是修补复杂性后盆底缺损的有效术式，术后应严密观察皮瓣血运及生长情况，以提高皮瓣的成活率。
2.5 采用股薄肌肌皮瓣修补后盆底缺损
后盆底因肛管直肠、外阴恶性肿瘤术后出现中度至重度组织缺损，需要大量软组织填补修复时可考虑股薄肌肌皮瓣移植。Preetha Rani等[33]对直肠癌侵犯肛周、盆腔组织、骶骨且接受手术切除治疗的患者进行股薄肌肌皮瓣移植术，游离大腿内侧的股薄肌肌皮瓣后，在后盆底缺损部位放置修补网片以预防腹腔脏器疝出，继而将股薄肌肌皮瓣缝合于缺损部位。部分直肠恶性肿瘤患者切除癌肿后会进行腹壁造口，而股薄肌肌皮瓣移植术不影响腹壁造口定位，不影响腹壁的完整性。Weinstein等[34]认为股薄肌肌皮瓣有多组滋养血管，能提供更好的血液供应，皮瓣可以去除部分表皮，在缺损部位折叠成三维结构，能更好地填补缺损。股薄肌肌皮瓣移植后，患者可能会出现切口愈合障碍，缝合口裂开，部分皮瓣脱落，术后感染，压力性损伤等问题[35]，可能需要再次进行清创缝合。股薄肌肌皮瓣切取后对大腿活动功能影响较小，并且切口位于大腿内侧，位置较为隐蔽，美观度较好。腹壁所能提供植皮供体的部位有限，与腹直肌相比，股薄肌可以提供更大面积的肌皮瓣，是修复后盆底缺损的重要皮瓣来源。需要注意的是，采用股薄肌肌皮瓣修补后盆底缺损前要合理规划肌皮瓣尺寸，以免缝合时张力过大，导致肌皮瓣存活率降低。
采用修补或重建的方式对肛门括约肌损伤及后盆底缺损进行治疗，可以不同程度实现肛门括约肌形态及功能再造，不同程度还原后盆底的解剖结构、改善盆底功能。不同的术式各有优势及其适应证，临床中应具体结合后盆底损伤的部位、大小及患者的接受程度进行合理选择，必要时可联合多种术式进行治疗，为患者提供有望获得更好的局部解剖形态、功能，更长的手术疗效维持时间的手术方案。此外，接受不同术式治疗的患者的术后恢复情况、手术相关并发症及长期手术疗效等备受临床关注的问题，还需要进行更为深入的探究，以期推动后盆底修复手术的进一步发展。
利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。
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