输尿管镜钬激光碎石术与经皮肾镜钬激光碎石术治疗输尿管上段嵌顿性结石对肾功能、术后疼痛的影响
吕翼良
（宣恩县人民医院，湖北 宣恩 445500）
在泌尿系统结石中，输尿管嵌顿性结石较为常见，常发生于输尿管上段，结石直径通常＞1 cm[1]。研究发现，在输尿管上段结石近端，常合并较为严重的肾积水、输尿管息肉。随着输尿管上段嵌顿性结石患者病程的延长，局部血管管壁可发生水肿、息肉，导致肾功能受损[2]。为了避免此病患者的肾功能受损加重，应及时给予手术治疗[3]。临床上治疗输尿管上段嵌顿性结石的手术方式中，输尿管镜钬激光碎石术与经皮肾镜钬激光碎石术较为常用[4]。手术后，患者的肾功能恢复情况、疼痛程度等是评估手术效果的可靠指标[5]。本研究旨在比较采用上述两种术式治疗输尿管上段嵌顿性结石在改善患者肾功能、缓解术后疼痛方面的效果，研究对象为近年来在我院行手术治疗的输尿管上段嵌顿性结石患者89 例，根据手术方式的差异进行分组对照研究，现报道如下。
1.1 一般资料
选取2020 年5 月至2022 年5 月期间于我院行手术治疗的输尿管上段嵌顿性结石患者89 例入组研究。根据手术方式的差异进行分组，其中对照组44 例（行输尿管镜钬激光碎石术）；
试验组45 例（行经皮肾镜钬激光碎石术）。对照组中，男性21 例，女性23 例；
年龄38 ～49 岁，平均年龄（41.02±1.08）岁；
结石直径1.8 ～2.8 cm，平均直径（2.32±0.14）cm。试验组中，男性23 例，女性22 例；
年龄38 ～48 岁，平均年龄（41.23±1.01）岁；
结石直径1.6 ～2.9 cm，平均直径（2.41±0.31）cm。两组以上资料对比无统计学差异，P＞0.05。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：（1）诊断结果符合输尿管上段嵌顿性结石，结石直径＞1 cm。（2）临床资料齐全。（3）自愿参与本研究。排除标准：（1）合并其他类型的泌尿系统结石。（2）存在肝肾功能不全。（3）合并泌尿系统恶性肿瘤。（4）存在心功能不全。（5）存在凝血功能不全、血液疾病或沟通障碍[6]。
1.3 方法
1.3.1 对照组 给予对照组输尿管镜钬激光碎石术，方法：全身麻醉后，于输尿管硬镜下将6F 输尿管导管插入输尿管内，至结石下方。置入导丝，撤出输尿管硬镜。将输尿管导管在导丝的引导下置入结石处，撤出内芯。将输尿管软镜置入输尿管上段，插入钬激光光纤，完成碎石，能量为1.0 J/20MHz。结石碎片采用网篮套出，撤出输尿管镜设备。术后常规留置双J 管，引流采用导尿管，术后1 个月取出双J 管。
1.3.2 试验组 给予试验组经皮肾镜钬激光碎石术，方法：全身麻醉后，经尿道向膀胱内置入输尿管导管，根据实际情况调节导管方向。扩张输尿管口，将镜体旋转至180°。导管置入成功后，调整镜体角度。找到结石后，轻柔注水，保持注水速度适宜，防止结石移位，并降低肾内压。导入钬激光纤维，合理调整各项参数。钬激光纤维直径：550 μm，能量：0.5 ～1.5 J，频率：20 ～35 Hz。击碎结石后，冲洗输尿管，确保多数结石伴随冲洗液流出体外。对于结石碎块，采用网篮套出至膀胱，直径较小的结石碎块可自行随尿液排出体外。术后常规留置双J 管，引流采用导尿管，术后1 个月取出双J 管。
1.4 疗效判定标准与观察指标
（1）临床疗效。显效：术后经影像学检查显示输尿管上段嵌顿性结石无残留，术后未出现并发症。有效：术后经影像学检查显示输尿管上段嵌顿性结石基本无残留，术后未出现明显并发症。无效：术后经影像学检查显示输尿管上段嵌顿性结石残留，且术后出现明显并发症。显效率+ 有效率= 总有效率。（2）比较两组手术前后的肾功能指标，包括血肌酐（SCr）、胱抑素C（Cys-C）。检测方法：采集空腹静脉血，5 mL/例，经离心处理（转速2000 r/min，时间15min）。得到血清，检测血清中的SCr（男性正常值：53 ～106 μmol/L，女性正常值：44 ～97 μmol/L，比色法）、Cys-C（正常值：0.40 ～1.10 mg/L，免疫透射比浊法）水平。（3）比较两组术后的疼痛程度，评估工具为视觉模拟评分法（VAS），10 分制，0 分：无痛；
1 ～3 分：轻度疼痛；
4 ～6 分：中度疼痛；
7 ～10 分：重度疼痛。记录两组中不同疼痛程度患者的占比。（4）记录并比较两组术后不同时间（术后3d、15d）的结石清除率。（5）比较两组术后并发症的发生率，包括腰痛、输尿管穿孔、发热等[7]。
1.5 统计学方法
用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析，绘制样本数据直方图，采用正态性检验，资料满足正态分布。计量资料以±s表示，行t检验，计数资料以百分比（%）表示，行卡方（χ²）检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 组间疗效的对比
组间临床总有效率对比，试验组高于对照组，P＜0.05。详见表1。
表1 组间疗效的对比[例（%）]
2.2 组间手术前后肾功能指标的对比
两组术前的SCr、Cys-C 水平对比，P＞0.05。两组术后的SCr 水平均低于术前，Cys-C 水平均低于术前，P＜0.05。试验组术后的SCr 水平低于对照组，Cys-C 水平低于对照组，P＜0.05。详见表2。
表2 组间手术前后肾功能指标的对比（± s）
表2 组间手术前后肾功能指标的对比（± s）
组别 SCr（μmol/L）t值 P值 Cys-C（mg/L）t值 P值术前 术后 术前 术后对照组（n=44）78.97±5.28 55.32±1.47 7.685 ＜0.001 1.70±0.24 1.45±0.32 4.146 ＜0.001试验组（n=45）78.96±5.30 40.28±1.52 13.619 ＜0.001 1.71±0.18 1.19±0.28 10.362 ＜0.001t值 0.009 15.643 0.223 4.082P值 0.993 ＜0.001 0.824 ＜0.001
2.3 组间术后疼痛程度的对比
术后疼痛程度对比，试验组中无痛患者的占比高于对照组，中度疼痛患者的占比低于对照组，P＜0.05。两组中轻度疼痛、重度疼痛患者的占比相比，P＞0.05。详见表3。
表3 组间术后疼痛程度的对比[例（%）]
2.4 组间术后不同时间结石清除率的对比
术后3 d 组间的结石清除率对比，试验组稍高于对照组，P＞0.05；
术后15 d 组间的结石清除率对比，试验组高于对照组，P＜0.05。详见表4。
表4 组间术后不同时间结石清除率的对比[例（%）]
2.5 组间术后并发症发生率的对比
试验组、对照组术后并发症的发生率分别8.89%（4/45）、27.27%（12/44）。组间术后并发症的发生率对比，试验组低于对照组，χ²=5.099，P=0.024。试验组中，术后发生腰痛、输尿管穿孔、发热的患者分别有2 例、0 例、2 例，分别占比4.44%、0.00%、4.44%。对照组中，术后发生腰痛、输尿管穿孔、发热的患者分别有5 例、3 例、4 例，分别占比11.36%、6.82%、9.09%。
在上尿路结石中，输尿管结石属于常见的一种[8]。研究发现，绝大多数输尿管结石的来源均为肾结石。输尿管结石作为泌尿外科的常见病，其发病机制目前尚未完全明确[9]。因输尿管上段解剖结构的特殊性，此处发生结石嵌顿的风险较高，可引起患处疼痛、恶心呕吐、排血尿、发热等症状。输尿管上段嵌顿性结石患者并发肾积水的风险较高，肾功能会出现不同程度的受损[10]。为了避免输尿管上段嵌顿结石患者的肾功能损伤随着病程的延长而加重，临床应及时采取手术治疗。开放性手术是以往治疗输尿管上段嵌顿结石的常用术式，虽然可取得理想的结石清除率，但手术操作时间较长，术中出血量较多，易对周围器官的功能造成影响，故患者术后的恢复时间较长[11]。近年来随着微创技术的不断进步，以经皮肾镜钬激光碎石术、输尿管镜钬激光碎石术为代表的微创碎石手术被广泛应用于输尿管上段嵌顿结石的治疗中[12]。输尿管镜钬激光碎石术可通过人体的自然腔道碎石，对于双侧输尿管结石的清除效果均较为理想。但在处理嵌顿于输尿管上段的结石时，置镜操作难度较大，而多数输尿管上段嵌顿性结石患者均伴有输尿管狭窄，因此会导致输尿管镜无法准确置入预定位置，影响结石的清除效果。此外，并发输尿管息肉的患者输尿管管腔狭窄、扭曲，置镜操作难度更大，结石的清除率更低[13-14]。经皮肾镜钬激光碎石术可通过创建手术通道，确保肾镜准确到达结石部位，并将结石固定于较小的空间内，通过钬激光准确将结石击碎，保障患者获得较高的结石清除率[15]。此外，经皮肾镜钬激光碎石术的视野相较于输尿管镜钬激光碎石术更大、更清晰，可避免取石时损伤周围组织，减少相关并发症的发生。研究发现，经皮肾镜钬激光碎石术的适应证更广，对于输尿管狭窄、息肉甚至扭曲者，均可有效清除结石[16]。
本研究结果显示，试验组的临床总有效率高于对照组，术后15 d 的结石清除率高于对照组，P＜0.05。说明对输尿管上段嵌顿性结石患者进行经皮肾镜钬激光碎石术可获得更好的疗效和更高的结石清除率。本研究结果显示，术后试验组的SCr 水平低于对照组，Cys-C 水平低于对照组，P＜0.05。说明行经皮肾镜钬激光碎石术对改善患者肾功能的作用更佳。本研究结果显示，术后试验组中无痛患者的占比高于对照组，中度疼痛患者的占比低于对照组，P＜0.05。说明行经皮肾镜钬激光碎石术后患者的疼痛感更轻。本研究结果显示，试验组术后并发症的发生率低于对照组，P＜0.05。说明经皮肾镜钬激光碎石术的安全性较高。
综上所述，相较于输尿管镜钬激光碎石术，采用经皮肾镜钬激光碎石术治疗输尿管上段嵌顿性结石的效果更好，能进一步改善患者的肾功能，减轻术后疼痛，提高结石清除率，减少并发症的发生。
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