新型冠状病毒肺炎疫情下定点医院轻型急性缺血性卒中患者门诊精简化诊疗临床疗效分析

高彩红

（北京市门头沟区医院 首都医科大学门头沟教学医院神经内科，北京 102300）

自2019年12月起新型冠状病毒（新冠）肺炎的爆发流行及反复对我国及全球的卫生安全、社会经济等产生了重大的不可预计的影响[1]。对于新冠肺炎定点医院，由于医院规模、医务人员配备及医疗安全问题，在疫情严重期间仅危急重症患者经专家组筛查后方可收住入院。而冬春季节是脑血管病的高发季节，85%为缺血性卒中，轻型卒中比例占缺血性卒中人群的46.4%[2]。轻型卒中可定义为美国国立卫生院卒中量表 （National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）神经功能缺损评分≤5分或改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）评分≤3分的急性缺血性卒中[2]。急性轻型卒中15 d内，完全性卒中的风险高达8%[3]；
29%急性轻型卒中的90 d预后欠佳[4]；
急性轻型卒中90 d复发风险为18%[5]，而整体急性卒中90 d内复发风险为2%～7%（平均为4%），显著低于急性轻型卒中患者。本文选取疫情防控期间轻型卒中患者，研究其临床特征及门诊精简化诊疗的有效性，为门诊轻型卒中患者的诊断治疗提供依据与指导。

一、研究对象

连续收集2020年1月27日至9月27日期间在北京市门头沟区医院神经内科门诊就诊的87例轻型急性缺血性卒中患者作为观察组，男性62例，女性25例，平均年龄（63.02±13.01）岁。2019年同期住院治疗的75例轻型急性缺血性卒中患者作为对照组，男性57例，女性18例，平均年龄（63.71±11.38）岁。纳入标准：①符合2019版中国各类主要脑血管病诊断要点[6]。主要诊断为发病2周内的轻型急性缺血性卒中，并经临床、头颅CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）确诊；
②轻型卒中的界定为NIHSS评分≤5分的急性缺血性卒中；
③发病前基础mRS评分≤1分。排除标准：①头颅CT或MRI确诊为出血性卒中者；
②给予静脉溶栓或血管内治疗的患者；
③其他疾病所致运动感觉功能缺损或高级皮层功能障碍者；
④严重肝、肾功能不全或其他脏器功能衰竭。

所有入选患者均被详细告知相关检查、治疗的具体内容及注意事项，同意参与本次研究，并在随访时签署知情同意书。

二、方法

1.观察指标：观察组进行精简化门诊诊疗，随访其7 d NIHSS和90 d mRS评分。比较2组患者年龄、性别、吸烟、高血压史、糖尿病史、心房颤动（房颤）史、血低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、中重度颅内外动脉狭窄比例、就诊时NIHSS评分、发病时间（发病到就诊时间）、输液治疗时长、（急性期）治疗费用、治疗急性卒中试验 （trial of org 10 172 in acute stroke treatment，TOAST）分型、前后循环分布等15项临床资料的差异。比较2组治疗后7 d NIHSS和90 d mRS评分。

2.门诊精简化诊疗方案的制定与实施：方案制定由神经内科3～4名高级职称医师查阅大量相关文献指南并进行反复讨论，在三级医院脑血管病专业团队指导下完成。主要内容包括①精简化病史询问与神经系统体格检查（查体）要素。着重起病形式、发病时间、持续时间、严重程度的询问。进行意识、眼动、瞳孔光反射、言语、肌力、感觉、共济等精简化查体。②重点辅助检查。血常规+C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、生化+Hcy、糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、凝血系列；
头颅MRI/CT、头颅磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）、颈动脉及锁骨下动脉超声、心电图+超声心动图（房颤患者）。③治疗。依据TOAST分型给予抗血小板治疗、他汀类药物治疗、丁苯酞胶囊促进侧支循环、胞磷胆碱片改善脑代谢等治疗，给予单种中成药（疏血通、血栓通、舒血宁）于我院急诊输液治疗5～10 d。④病情交代。同时向患者或家属交代解释可能所患疾病以及检查的原因和目的，明确病变性质、部位、大小、责任血管、常见病因及危险因素。⑤告知注意事项、定期复诊。血压血糖管理、保证水分摄入（1 500 mL左右）、健康的生活方式、1-2-4周复诊、疫情过后复诊。⑥建立进展性脑卒中应急预案。首先在首诊时需告知患者及家属，若出现卒中相关症状加重或出现新的卒中症状（如口角歪斜、言语不清、肢体麻木、无力、行走不稳、视物模糊、剧烈头痛等），需即刻来院就诊，完善头颅CT除外颅内出血。在除外颅内出血后，门诊医师应尽快复查头颅MRI+弥散加权成像（diffusionweighted imaging，DWI），依据新发病灶数量、大小及分布的动态变化情况，分析患者卒中的病因分型及卒中进展的可能原因。对于低灌注导致的分水岭脑梗死，建议患者多饮水，适当增加补液量，避免过早、过快降压。对于存在颅内外大动脉粥样硬化者，进行阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板治疗。完善血栓弹力图，选择抗血小板聚集药物。复查血脂，观察LDL-C是否达标，必要时加大调脂药物剂量或加用依折麦布、普罗布考。加强血糖管理与检测，目标血糖控制在7.7～10 mmol/L。再次向患者交代血糖波动的危害，增强依从性。对于前循环梗死NIHSS评分≥8分及累及小脑、脑干的后循环急性进展性脑梗死患者，建议于非疫情定点医院住院治疗，或经我院专家小组评估后于我院过渡病房住院治疗。住院期间填写疫情相关调查表，并签署伴随管理知情同意书和疫情承诺表。

三、统计学方法

所有数据均经SPSS 20.0统计软件包进行分析处理。符合正态分布的计量资料以x±s表示，2组间单因素分析采用独立样本t检验，偏态分布的计量资料采用中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3）]表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；
计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

一、观察组与对照组临床基线资料的比较

2组的年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病、房颤、中重度颅内外动脉狭窄、LDL-C、Hcy、前后循环分布、大动脉粥样硬化性（large-artery atherosclerosis，LAA）脑梗死、小动脉闭塞型（small-artery occlusion，SAO）脑梗死、心源性脑栓塞型（cardioembolic，CE）脑梗死、其他原因型（other determined etiologles，OE）和不明原因型（undetermined etiology，UE）脑梗死等相比差异无统计学意义（P＞0.05）（见表1）。

表1 观察组和对照组临床基线资料的比较[n(%)/±s]

表1 观察组和对照组临床基线资料的比较[n(%)/±s]

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二、观察组和对照组临床特征的比较

观察组发病时间[3（2,4）d]明显高于对照组[1（0.3,3）d]，差异有统计学意义（P=0.000）。观察组输液时长[6（5,7）d]及治疗费用[（5 666.05±2 343.78）元]明显低于对照组[10（7,12）d和（12 590.11±3 815.52）元]，差异有统计学意义（P=0.000）。观察组就诊时NIHSS评分中位数[2（1,3）分]与对照组[2（1,3）分]相比，差异无统计学意义（P=0.307）（见表2）。

表2 观察组和对照组临床特征的比较[M（Q1，Q3）/±s]

表2 观察组和对照组临床特征的比较[M（Q1，Q3）/±s]

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三、2组预后结局的比较

观察组7 d NIHSS评分[1（0,1）分]及90 dmRS≤2分比例（87.35%）与对照组[1（0,3）分和84.00%]相比，差异无统计学意义（P＞0.05）（见表3）。

表3 观察组和对照组预后结局的比较[M（Q1，Q3）/n(%)]

目前对轻型卒中的诊断尚无统一评判标准，较广泛的评估工具之一是NIHSS，约占49%，为0～17分，大多数研究判定标准采用5分[7]。另一种为mRS，最常采用的评分标准为2分[7]。不同文献对轻型卒中的定义不同[8-9]：NIHSS评分＜3分为小卒中（minor stroke），NIHSS评分＜5分为轻微卒中（mild stroke）。根据美国纽约市曼哈顿北部研究的结果，约50%的急性缺血性卒中患者NIHSS评分≤5分[10]。故本研究使用NIHSS评分≤5分作为轻型卒中的评判标准。既往研究认为轻型卒中患者在很少或零干预的情况下完全康复[11]。然而最近证据表明，轻型卒中患者遗留的运动和认知障碍导致其生活质量较同龄人更差[12]。Junpei等[13]研究显示，发病时NIHSS评分低并不一定意味着最终的转归良好，必须在此基础上进行初期诊疗。在新冠疫情期间，在血管内治疗无法普及的情况下，对于轻型卒中患者应积极二级预防，治疗危险因素，并采取生活方式措施[14]。

本研究观察组例数多于对照组，其可能原因为2019年住院轻型卒中患者中处于溶栓时间窗及进行血管内治疗者被排除未纳入。本研究显示轻型卒中TOAST分型中LAA占60%以上，SAO占30%以上，这与Akhtar等[15]报道一致。轻型卒中主要机制为颅内或颅外动脉粥样硬化和皮质下微动脉的闭塞。

Ghanchi等[16]研究显示，与2019年3月相比，疫情期间2020年3月的发病到就诊时间显著增加（2 561 min比836 min，P=0.022 0），与本研究相似。本研究观察组发病到就诊时间中位数为3 d，对照组为1 d，导致患者就诊时间延迟的主要原因可能为：①担心就诊过程可能感染病毒；
②对卒中知识缺乏，或重视不足；
③节假日影响[17]；
④公共卫生工作（如限制交通、行政报告和地理限制）可能无意中给患者寻求医疗照顾带来了更多的不便。因此，自觉症状轻微的患者往往选择在家观察或自行用药[18]。

观察组治疗费用明显低于对照组，分析其原因主要与输液时长的缩短、检查项目的减少及住院床位费、护理费等有关。门诊精简化诊疗中所涉及的检查项目为针对卒中疾病本身的重点辅助检查，其主要目的为明确轻型卒中的TOAST分型及其危险因素的筛查，而住院患者可能涉及其他系统疾病的检查诊治。

本研究显示轻型卒中患者在经过门诊精简化诊疗后其7 d NIHSS评分和90 d mRS良好率与住院诊治患者相比无明显差异。其原因可能为①门诊轻型卒中患者基本渡过了卒中进展期，发生早期神经功能恶化（early neurological deterioration,END）的概率较小，故其预后较好。②反映了门诊精简化诊疗的有效性。由此可见，在疫情期间，对于轻型卒中患者，尤其是对于发病到就诊时间超过3 d者可采用门诊精简化诊疗。包括精简化病史询问及神经系统查体、重点辅助检查、规范化二级预防治疗、危险因素控制、生活方式干预。一方面可避免交叉感染风险，另一方面可以减少患者医疗费用、节约部分医疗资源及医保成本。本研究为单中心研究，样本量相对较少，存在一定局限性，仍需要多中心、大样本、前瞻性研究进行验证。

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