钩吻中毒死亡法医学鉴定1例
陈建波,郭影,陈再勇,鲍人辉,孔繁荣
临海市公安局司法鉴定中心,浙江 临海 317000
1.1 简要案情
王某,女,74 岁,某年9 月16 日,购买中草药“红木香”熬成汤药后与其丈夫陈某一起服用。约10 min 后王某出现头晕、昏迷,经送医院治疗后一直处于植物生存状态,直至次年5 月13 日死亡。陈某在送院途中发生抽搐,经治疗后好转并出院。
1.2 病史摘要
某年9 月16 日11:55,王某因“自服中药后神志不清1 h”入院。查体:深昏迷,GCS 评分1+T+1,双侧瞳孔等大等圆,对光反射迟钝,两肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,心律齐,腹平软,双下肢无水肿,神经系统检查不合作。经治疗后于同年11 月25 日出院,出院诊断:药物中毒;
心搏骤停,心肺复苏后,缺血缺氧性脑病;
急性呼吸衰竭;
肺部感染;
认知功能障碍;
四肢瘫痪;
气管造口状态;
癫痫。后在其他医院多次住院治疗,次年5 月13 日死亡。
1.3 尸体检验
尸表检查:老年女性,尸长约150 cm,发育正常,发长约10 cm。颈部见一气管插管口;
臀部见2 处压疮;
右足见2 处小片状擦伤,已经结痂。余体表未见明显损伤。
尸体解剖:头皮未见损伤及出血,两侧颞肌未见出血,颅骨未见骨折,颅内未见出血,全脑组织软化;
颈部皮下、肌肉未见损伤出血,舌骨、甲状软骨未见骨折,食管、气管腔内未见异物。胸部皮下组织、肌肉未见损伤出血,胸骨、肋骨未见骨折。两侧胸膜粘连严重,肺间质粘连。心包完整,心脏未见异常。腹腔未见积血积液,肝、脾及双肾包膜完整,未见异常。胃内容物呈糊状,约150 g,胃壁未见出血及破溃。
1.4 法医病理学诊断
缺血缺氧性脑病,脑水肿;
坠积性肺炎,双肺胸膜局部粘连,肺淤血、水肿;
多器官(脑、心、肝、脾、肾等)淤血;
冠状动脉粥样硬化症,主动脉粥样硬化;
部分肾小球纤维化,肾小管腔蛋白管型;
臀部压疮。
1.5 毒(药)物检验
王某血液、肝组织中均未检出常见毒(药)物成分。
王某头发总长度约10 cm,其中距根部>6~8 cm 段头发中均检出钩吻素子、钩吻素甲和钩吻素己成分,距根部0~2、>2~4、>4~6、>8~10 cm 段头发均未检出钩吻素子、钩吻素甲和钩吻素己成分。
据调查,王某夫妇服用的“红木香”系同年9月14日在某中草药铺购买,对王某家中煎过的药渣、未经煎泡的药物和中草药铺剩余的“红木香”进行检验,三者为同一物种来源,该所谓的“红木香”实际均为钩吻。
1.6 鉴定意见
王某符合服用“钩吻”中毒致中枢神经功能障碍、急性呼吸衰竭、心搏骤停,心肺复苏后继发缺血缺氧性脑病、肺部感染,终致多器官功能衰竭死亡。
钩吻,又名断肠草、野葛等,为马钱科胡蔓藤属野生常绿缠绕藤本植物葫蔓藤的全草,我国主要分布于浙闽、两广、云贵等地[1]。钩吻的根、茎、叶三部分均有剧毒,含有近100 种吲哚类生物碱[2]。已鉴定的钩吻生物碱中以钩吻素子含量最高[3],钩吻素甲次之,钩吻素己毒性最强[4]。钩吻生物碱易由消化道吸收,有极强的神经毒性,主要抑制延脑的呼吸中枢,引起呼吸中枢麻痹,导致呼吸衰竭而死亡;
可抑制脑及脊髓运动中枢,作用于迷走神经或直接作用于心肌,引起心律失常,钩吻生物碱还有类似烟碱、箭毒、士的宁及抗胆碱药样作用,中毒者出现瞳孔散大、复视、阵发性惊厥、肌无力等[5]。
钩吻中毒的原因以误用钩吻为主,口服是常见的使用途径[6]。因此怀疑钩吻中毒时,可提取胃内容物、血液、尿液、肝等常规体内检材以及现场呕吐物、药渣进行检验。但实际工作中,多数钩吻中毒者能被及时送至医院救治,并未在短时间内死亡,故报案较晚,不能及时、有效地提取并保存中毒者的体内检材。随着时间的推移,钩吻中毒者体内生物碱可因药物中和、消化、代谢、排泄等[7],在常规体内检材中无法检出钩吻生物碱,仅能通过剩余的药渣及服用后出现的临床症状进行推断。
本案中王某夫妇一起服用所谓的“红木香”药汤后,均出现不适。陈某入院时出现抽搐,因服用较少,经医院抢救好转出院;
王某因服用过多,症状较重,出现头晕、昏迷、呼吸衰竭等急性中毒症状,入院时心搏骤停,经心肺复苏后继发缺血缺氧性脑病、肺部感染,长期处于植物生存状态。经对王某家中的药渣及未经煎泡的药物进行检验,均符合“钩吻”质量标准的规定[8],认定为钩吻。约8 个月后,王某终因多器官功能衰竭死亡,因王某从中毒至死亡之间时间较长,解剖时提取死者王某血液、肝组织进行检验,均未检出钩吻生物碱及常见毒(药)物成分。
体内检出钩吻生物碱是钩吻中毒法医学鉴定的最有利证据。据文献报道,毛发中可以检测出多种毒品[9]及药物[10]。毛发是皮肤的附属器,为表皮退化的角质层的衍生物,主要成分为角蛋白[11]。相比尿液、血液、组织器官等材料,毛发是一类特殊的生物检材,具有样品稳定、保存时间长、取材方便等优势,其检测窗口期长,可达数月至几年。根据毛发的生长速度,结合年龄及分段检测结果还可以推断服用毒药物的时间及用量,是证明服用毒药物的最佳检材。本例死者王某头发保存完整,从死者发根部剪取了部分头发,总长度约10 cm,根据头发生长速度为每月约0.8~1.2 cm[12],平均为1.0 cm/月,将剪取的头发分为距根部0~2、>2~4、>4~6、8>~10 cm 共5 段,送至实验室后进行检验,发现在距发根部>6~8 cm 段头发中检出钩吻素子、钩吻素甲和钩吻素己成分,在其余分段的头发中均未检出。依据头发生长速度推算中毒时间约为死亡前6~8 个月,考虑本案中因王某系老年人,头发生长速度减缓,推断其中毒时间接近8 个月,与其服药中毒时间基本相吻合。此外,临床及法医病理学检验均未发现致死性疾病,尸体检验也未发现机械性损伤、窒息的征象,故王某符合服用“钩吻”中毒致中枢神经功能障碍、急性呼吸衰竭、心搏骤停,心肺复苏后继发缺血缺氧性脑病、肺部感染,终致多器官功能衰竭死亡。基于在王某头发检材中检出了钩吻生物碱,为本案的鉴定意见提供了客观、完整的证据链。头发作为一个有价值的回顾性分析样本,多种钩吻生物碱毒素的检出及检验方法[13],可应用于法医学领域中钩吻中毒案例的诊断与鉴定。
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